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Dott.ssa ELISABETTA MISEROCCHI  
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UVEITE: come si tratta?

LA TERAPIA DELLE UVEITI
PERCHE’ BISOGNA TRATTARE LE UVEITI?


Le uveiti vanno trattate perche’ l’infiammazione presente all’interno dell’occhio puo’ causare, nel tempo, delle complicanze che portano al calo della vista e alla cecita’ se non sono adeguatamente curate.

QUALE E’ LO SCOPO DELLA TERAPIA DELLE UVEITI?

- Eliminare l’infiammazione all’interno dell’occhio
- Migliorare la vista
- Evitare le complicanze

QUALI SONO LE TERAPIE IMPIEGATE NELLE UVEITI?

La terapia delle uveiti e’ differente a seconda del tipo e della causa di uveite
(eziologia).
Nelle uveiti di tipo infettivo la terapia dovra’ essere mirata ad eliminare il microrganismo responsabile dell’uveite. Quindi il trattamento potra’ essere:
- Uveiti virali (herpes virus, varicella, citomegalovirus): farmaco antivirale
- Uveiti batteriche :farmaco antibiotico
- Uveiti fungine:farmaco anti-fungino
- Uveite parassitaria (toxoplasmosi, toxocariasi): farmaco anti-parassitario
In motli casi di uveite di tipo infettivo e’ comunque necessario associare una terapia con cortisone in gocce o in compresse.
Nelle uveiti di tipo non infettivo la terapia sia basa sull’utilizzo di cortisone

La terapia delle uveiti e’ anche differente a seconda della localizzazione anatomica dell'uveite.

TERAPIA DELL'UVEITE ANTERIORE


In questo caso la terapia dell’uveite si basa sull’utilizzo di colliri di cortisone. Le gocce di cortisone penetrano molto facilmente nella parte anteriore dell’occhio e quindi curano l’uveite. Le gocce vanno somministrate con una frequenza che e’ proporzionale alla gravita’ dell’uveite: di solito in casi di uveite acuta il paziente dovra’ mettere le gocce di cortisone ogni ora. Le gocce vanno poi scalate molto lentamente fino a quando non ci saranno piu’ segni di infiammazione all’interno dell’occhio-
Nei casi di uveite anteriore si associa anche un collirio midriatico che dilata la pupilla in modo da evitare la formazione delle sinechie (aderenze tra iride e cristallino)
Se l’uveite anteriore si associa ad un rialzo della pressione intraoculare, e’ necessario associare dei colliri ipotonizzanti che riducano la pressione oculare.

TERAPIA DELL'UVEITE INTERMEDIA E POSTERIORE

Se la localizzazione dell’uveite e’ nella zona intermedia dell’occhio (pars plana) e nella zona posteriore, i colliri non sono efficaci in quanto non raggiungono la parte intermedia e posteriore dell’occhio e quindi non curano l’uveite.
In questo caso si utilizza il cortisone in pastiglie: le dosi di cortisone sono proporzionali al peso corporeo del paziente. Nella fase acuta dell’uveite il paziente puo’ assumere fino ad 1mg/Kg di prednisone (cortisone): e’ importante scalare molto lentamente le pastiglie di cortisone altrimenti si richia una immediata recidiva dell’uveite.

QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DEL CORTISONE?

Cortisone in collirio
- Cataratta (opacita’ del cristallino)
- Rialzo della pressione intra-oculare e glaucoma
I- nfezioni della superficie oculare
Cortisone per via generale (compresse o endovena)
- Ipertensione arteriosa
- Iperglicemia e diabete
- Osteoporosi
- Ritardo di crescita nel bambino
- Insonnia
- Irritabilita’
- Aumento del senso di fame
- Obesita’
- Ritenzione idrica
- Alterazioni del ciclo mestruale
- Calo della libido
- Cataratta
- Glaucoma
Per questi effetti collaterali sopraelencati e’ fondamentale che il paziente uveitico in terapia cortisonica venga monitorato attentamente dal suo medico curante o da un reumatologo mediante misurazione regolare di pressione arteriosa e glicemia, dieta con poche calorie e poco sale per evitare l’aumento di peso, supplementazione con vitamine e calcio per evitare l’osteoporosi.

Altre terapie utilizzate in caso di uveiti intermedie o posteriori sono:

Iniezioni peribulbari di cortisone
Se il paziente ha l’uveite in un solo occhio si puo’ proporre al paziente invece di assumere cortisone in compresse, di sottoporsi ad una iniezione “sotto-tenoniana” di cortisone.
L’iniezione viene effettuata attraverso la palpebra inferiore, in anestesia locale. In tal modo il cortisone raggiunge la parte intermedia o posteriore dell’occhio e si evitano gli effetti collaterali generali del cortisone in pastiglie. Le iniezioni si possono ripetere a distanza di giorni nel caso fosse necessario.

Impianti che rilasciano cortisone all'interno dell'occhio

Tra le ultimissime novita’ terapeutiche nel campo delle uveiti esitono degli impianti riassorbibili che rilasciano cortisone (desametasone). Questi impianti hanno il vantaggio di assicurare una elevata concentrazione di cortisone all’interno dell’occhio in breve tempo. L’effetto e’ massimo nei primi due mesi e col passare del tempo, quando l’impianto si dissolve completamente nel vitreo, anche l’effetto anti-infiammatorio si riduce. Si possono pero’ ripetere le iniezioni a distanza di 4-6 mesi. L’iniezione dell’impianto va effettuata in ambiente assolutamente sterile quindi in sala operatoria. Gli effetti collaterali sono: l’aumento del tono oculare, la progressione della cataratta e il rischio di infezioni oculari legato alla manovra chirurgica.

COSA SONO I FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI?

I farmaci immunosoppressori sono dei potenti anti-infiammatori che vengono impiegati in diverse malattie come le malattie reumatiche quali l’ artrite reumatoide, il lupus.
Questi farmaci sono molto potenti e vengono impiegati come “farmaci risparmiatori di cortisone”. Il cortisone e’ un farmaco anche esso molto potente ma per gli effetti collaterali elencati qui sopra non puo’ essere utilizzato per lunghi periodi.
Ad esempio nei bambini con artrite reumatoide giovanile, il cortisone assunto per periodi lunghi puo’ bloccare o comunque ritardare la crescita.
Nei pazienti con uveite gli immunosoppressori vengono introdotti in associazione o al posto del cortisone per ridurre il rischio degli effetti collaterali da steroide sia a livello dell’occhio (cataratta e glaucoma) sia a livello generale (ipertensione, diabete, osteoporosi, etc.)
Anche i farmaci immunosoppressori hanno degli effetti collaterali (danni al fegato, ai reni, anemia, etc.) e quindi per tale motivo e’ importante che i pazienti che assumono immunosoppressori siano monitorati da medici esperti in questi farmaci come il reumatologo dell’adulto, il reumatologo pediatra e l’ematologo.
Esistono diversi tipi di immunosoppressori , che si possono cosi’ grossolanamente dividere:

Immunosoppressori di “vecchia generazione” cioe’ quelli utilizzati da piu’ tempo (30 anni) sia nel campo delle malattie reumatologiche che delle uveiti
- Ciclosporina
- Methrotrexate
- Azatioprina
- Ciclofosfamide
- Chlorambucil

Immunosoppressori di “nuova generazione”
o farmaci “biologici” introdotti da circa 10 anni nel campo delle malattie reumatologiche che delle uveiti. Il termine “biologico” non significa che sono meno dannosi ma solo che sono degli anticorpi monoclonali prodotti con moderne tecniche di bio-ingegneria. In pratica questi anticorpi si legano e neutralizzano le molecole responsabili dell’infiammazione (le citochine).
Nell’ ambito dei farmaci biologici si riconoscono:

ANTI-TNF alpha
(il TNF e’ il tumor necrosis factor ossia una citochina dell’infiammazione):

- Etanercept, Enbrel
- Adalimumab, Humira
- Remicade, Infliximab
- Golimumab, Simponi
- Certolizumab Pegol, Cimzia

INTERFERONE
MICOFENOLATO MOFETILE
RITUXIMAB (ANTI-CD 20)
ALTRI IMMUNOSOPPRESSORI ANTI-CITOKINE

QUANDO SI UTILIZZANO IN FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI NEI PAZIENTI CON UVEITE?
- Nei pazienti che abbiano delle forme di uveite cronica o recidivante (con numerose recidive annue)
- Nei bambini con le uveiti croniche
- Nei pazienti in cui ci sia un rischio importante di calo della vista
- Nei pazienti che abbiano delle gravi complicanze del polo posteriore dell’occhio
- Nei pazienti che siano dipendenti dal cortisone (sia in gocce che per via orale): il che significa che l’uveite va bene fino a che il paziente mette le gocce o prende le pastiglie di cortisone e poi quando inizia a scalare le gocce o le pastiglie ritorna l’uveite. Questo fenomeno si chiama cortico-dipendenza.
- Nei pazienti che hanno una malattia autoimmune o reumatologica associata all’uveite