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Dott.ssa ELISABETTA MISEROCCHI  
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PEMFIGOIDE CICATRIZIALE OCULARE
(OCP)

Il pemfigoide cicatriziale anche chiamato pemfigoide mucoso (mucous membrane pempigoid o MMP) e’ una malattia sistemica rara ad eziologia autoimmune caratterizzata dalla presenza di lesioni bollose ed infiammatorie nei tessuti mucosi.

Le mucose coinvolte sono soprattutto la mucosa congiuntivale, del cavo orale, e dell’apparato genitale.

Le bolle tendono a scoppiare e cicatrizzare con formazione di tessuto fibrotico.

Il pemfigoide cicatriziale e’ una malattia rara, sono piu’ colpiti i soggetti compresi trai 60 e i 70 anni, e le femmine piu’ frequentemente dei maschi con un rapporto F:M di 2:1.

MANIFESTAZIONI OCULARI
Il pemfigoide cicatriziale puo’ coinvolgere l’occhio in circa il 70% dei casi ed in tal caso viene chiamato pemfigoide cicatriziale oculare (in inglese ocular cicatricial pemphigoid o OCP).

Il coinvolgimento oculare si manifesta nelle fasi iniziali come una congiuntivite cronica e persistente. Con il passare degli anni la malattia oculare assume le caratteristiche di una congiuntivite cicatrizzante.

La congiuntivite puo’ avere un andamento remittente (momenti in cui l’occhio si arrossa alternati a momenti in cui l’occhio e’ bianco). L’occhio puo’ rimanere bianco senza episodi di infiammazione anche per lunghi periodi (anni).

Il pemfigoide e’ una malattia che colpisce di solito entrambi gli occhi ma l’interessamento di un occhio rispetto all’altro non avviene sempre contemporaneamente; possono passare anche anni tra il coinvolgimento di un occhio rispetto all’altro (coinvolgimento asimmetrico).

I continui episodi di infiammazione della congiuntiva provocano delle modifiche fibrotiche della mucosa congiuntivale; l’ispessimento della congiuntiva porta ad una progressione riduzione dello spazio occupato dalle pieghe congiuntivali (fornici). Il risultato di questa fibrosi congiuntivale e’ la formazione di tralci fibrotici (simblefaron) che partono dalle pieghe palpebrali e si dirigono verso il bulbo oculare.

Il simblefaron (Foto) e’ proprio il segno tipico del pemfigoide cicatriziale ma e’ anche segno di malattia avanzata.

L’ispessimento della congiuntiva provoca inoltre un alterato allineamento delle ciglia del bordo palpebrale che si dirigono verso l’interno dell’occhio (entropion). Questa alterazione delle ciglia chiamata trichiasi (Foto) causa un danno della superficie oculare ed in particolare della cornea. La cornea, se viene continuamente danneggiata dalle ciglia, va incontro ad opacizzazione, ulcere e, nei casi piu’ gravi a perforazione.

Negli stadi finali il quadro clinico del pemfigoide e’ caratterizzato da una secchezza oculare severa, e da una opacizzazione corneale di grado variabile.

Nelle fasi avanzate della malattie le briglie fibrotiche che si sono formate (simblefaron) impediscono al bulbo di muoversi e impediscono la corretta chiusura delle palbebre; in questo caso si parla anche di anchiloblefaron in quanto il bulbo oculare none’ in grado di muoversi.

Sintomi
I sintomi descritti dal paziente in questa fase della malattia sono: irritazione oculare, senso di corpo estraneo, bruciore, lacrimazione eccessiva, produzione di secrezione mucosa.


Segni
- arrossamento della congiuntiva

- dilatazione dei vasi della congiuntiva

- presenza di muco all’interno delle palpebre (nelle pieghe palpebrali chiamate fornici congiuntivali)

-sintomi di secchezza oculare

Le lesioni bollose della congiuntiva sono difficili da visualizzare perche’tendono a rompersi molto facilmente a causa dello sfregamento delle palpebre.


MANIFESTAZIONI EXTRA-OCULARI
La congiuntiva non e’ la sola superficie mucosa colpita dalla malattia. Altre sedi, quali la mucosa della bocca, del naso, della faringe e laringe, dell’esofago, della vagina, dell’ano, la cute e lo scalpo, possono essere coinvolte dal processo autoimmune.

Circa il 50% dei pazienti affetti da pemfigoide cicatriziale oculare puo’ sviluppare manifestazioni extra-oculari.

La cicatrizzazione e la fibrosi della mucosa del naso e della bocca non e’ invalidante, anche se in alcuni casi le ulcere del cavo orale presente nella fase attiva della malattia possono essere molto dolorose. La gengivite desquamativa, presente in quasi tutti i pazienti, esita in una perdita progressiva di osso dentario che rende spesso necessaria l’estrazione dei denti.

Il coinvolgimento di vagina, ano e uretra puo’ portare a dei restringimenti (stenosi) degli orifizi.

L’unica complicanza fatale che puo’ insorgere in questi pazienti e’ il restringimento dell’esofago che provoca morte per asfissia dovuta all’intrappolamento di materiale alimentare nelle zone di restringimento.

Le lesioni della cute possono essere di due tipi: lesioni vescicolo-bollose ricorrenti, e lesioni eritematose a carico della testa e del collo, prurigninose che esitano in chiazze atrofiche.

DIAGNOSI
La diagnosi di pemfigoide e’ difficile soprattutto nei primi stadi della malattia. L’identificazione dei segni precoci di malattia e’ molto importante poiche’ una terapia adeguata iniziata tempestivamente puo’ migliorare la prognosi visiva della malattia.

La diagnosi di certezza si ha effettuando una biopsia della congiuntiva (procedura minimamente invasiva). Mediante specifiche tecniche di immunofluorescenza si riesce a ottenere una diagnosi precisa di pemfigoide oculare. Tuttavia in molti casi la biopsia puo’ risultare negativa anche se e’ presente il pemfigoide (falso negativo).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Molte altre patologie oculari possono manifestarsi con cicatrizzazione e fibrosi congiuntivale

Infezioni
Batteriche: clamidia trachomatis, streptococco
Virali: herpes, adenovirus

Farmaci: colliri antiglaucoma

Malattie dermato-bollose: dermatite erpetiforme, pemfigo vulgaris, porfiria cutanea tarda, epidermolisi bollosa, graft versus host disease

Malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica progressiva, sindrome di Sjogren, sarcoidosi

Traumi

Altro: congiuntivite lignea, rosacea, congiuntivite atopica

TERAPIA
Una volta accertata la diagnosi di pemfigoide oculare mediante biopsia, e’ opportuno iniziare il trattamento in modo tempestivo, allo scopo di limitare i danni prodotti dalla cicatrizzazione congiuntivale. Il trattamento del pemfigoide oculare va impostato in base ai seguenti aspetti:

Valutazione della presenza di segni sistemici di malattia

Impostazione di una terapia sistemica che controlli la malattia autoimmune

Trattamento delle complicanze locali prodotte dalla malattia quali: anomalie di posizione delle palpebre, occhio secco.

Terapia locale
La terapia locale si e’ dimostrata inefficace nel prevenire la progressione della cicatrizzazione della congiuntiva.
E’ importante ricordare che non esiste nessun trattamento locale in grado di arrestare la fibrosi congiuntivale e, una volta prodotta la fibrosi (simblefaron), questa non regredisce.
I farmaci locali che si utilizzano sono:
- Colliri di cortisone: per controllare l’infiammazione della congiuntiva
- Collirio di ciclosporina
- Lacrime artificiali: per controllare la sindrome da occhio secco
- Colliri antibiotici: per evitare sovra infezioni batteriche in pazienti con storia di ulcere corneali dovute al pemfigoide.

Terapia sistemica
Lo scopo della terapia sistemica e’ quello di controllare la malattia autoimmune (che e’ sistemica anche se si manifesta solo a livello oculare) e di arrestare la fibrosi congiuntivale.
I farmaci sistemici impiegati sono:
- Cortisone sistemico
- Immunosoppressori di vecchia e nuova generazione
La terapia sistemica va ovviamente gestita in collaborazione con un reumatologo esperto con cui si parli un “linguaggio comune”.
Gli immunosoppressori vanno utilizzati solo in pazienti con malattia in fase attiva e che abbiano segni di progressione.
I pazienti che abbiano invece una malattia allo stadio di quiescenza o in stadio finale non vanno trattati con gli immunosoppressori.

Terapia chirurgica
- Chirurgia delle ciglia
Ha lo scopo di distruggere le ciglia che crescono in modo anomala e che provocano insulti e danni alla superficie oculare, in particolare alla cornea
- Chirurgia della cornea
Il trapianto di cornea ha dato risultati deludenti nei pazienti con pemfigoide oculare in quanto il trapianto non sopravvive in questi pazienti che hanno una secchezza oculare grave
- Chirurgia della cataratta
L’intervento di cataratta si associa ad un aumento dell’infiammazione congiuntivale e ad una riaccensione del pemfigoide.