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Dott.ssa ELISABETTA MISEROCCHI  
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EDEMA MACULARE NELLE UVEITI

L’edema maculare e’ la causa principale di calo della visione nei pazienti affetti da uveite.

L’edema maculare e’ responsabile:

- di calo visivo nel 41% dei pazienti con uveite

- di cecita’ nel 29% dei pazienti con uveite

Per comprendere questa complicanza e’ importante fare un breve richiamo dell’anatomia dell’occhio: la macula e’ la regione centrale della retina. Nella macula si concentrano per lo piu’ le cellule nervose chiamate “coni” che servono per la visione distinta degli oggetti. Quando leggiamo o osserviamo un oggetto, la regione della retina che serve a discriminare le lettere e ad osservare gli oggetti e’ la macula. Se infatti si perde la funzione della macula per vari motivi come ad esempio una maculopatia non si riesce piu’ a leggere, mentre rimane invariata la percezione del campo visivo periferico e di quello che ci circonda.
L’edema maculare consiste nell’accumulo di fluido o liquido infiammatorio all’interno della regione retinica maculare. La retina e’ composta di vari strati di cellule e l’accumulo di liquido all’interno della macula provoca una alterazione anatomica di questa struttura.

CLASSIFICARE L’EDEMA MACULARE

L’edema maculare nelle uveiti puo’ essere di diverso tipo:

- Edema diffuso: si verifica un accumulo di fluido uniforme negli strati retinici

- Edema maculare cistoide: si verifica un accumulo di fluido sotto forma di cisti

- Edema maculare trazionale: l’edema si associa ad una componente trazionale degli strati piu’ interni della retina (la membrana limitante interna che separa la retina dal vitreo).

IN CHE TIPI DI UVEITE SI PUO’ AVERE UN EDEMA MACULARE?

L’edema maculare e’ una complicanza piu’ frequente delle uveiti intermedie e posteriori. Tuttavia, anche le forme di uveiti che sono tipicamente delle uveiti anteriori come ad esempio l’uveite associata ad artrite reumatoide giovanile e l’uveite associata ad HLA-B27, si possono complicare con edema maculare.
In tutte le forme di uveite che diventano croniche si può avere un edema maculare.
Nelle uveiti associate a vasculite retinica si ha spesso un edema maculare come risultato della fuoriuscita di liquido infiammatorio dai vasi retinici che poi si accumula nella regione maculare.

COME SI PUO’ FARE DIAGNOSI DI EDEMA MACULARE?

Quando un paziente con uveite ha un calo della visione e’ importante capire se ha un edema maculare e soprattutto che tipo di edema maculare sia presente.
Dall’esame del fondo oculare non si riesce a capire se vi e’ un edema maculare a meno che il paziente non abbia una enorme quantita’ di fluido nella retina; il riflesso maculare e’ alterato in presenza di edema maculare, ma solo osservando il fondo oculare non si riesce a capire se, e quanto edema e’ presente. Bisogna quindi richiedere degli esami strumentali al paziente per indagare in modo piu’ preciso.
Gli esami strumentali che si richiedono con maggior frequenza nei pazienti con uveite per accertare o escludere la presenza di edema maculare sono:

- L’OCT
- La fluorangiografia retinica

La diagnosi di edema maculare nei pazienti con uveite si e’ completamente rivoluzionata da quando e’ stato introdotto l’OCT.
L’OCT (tomografia ottica a radiazione coerente) e’ uno strumento che effettua una scansione di tutti gli strati retinici e permette di avere una sorta di “sezione anatomica” della retina. In tal modo riusciamo a localizzare le anomalie della retina, capire se c’e’ edema, che tipo di edema e’, se ci sono trazioni vitreo-retiniche o altre alterazioni.
L’OCT e’ un esame non invasivo, puo’ essere effettuato con o senza dilatazione della pupilla. Esistono numerosi tipi di OCT e quelli piu’ moderni permettono una definizione molto precisa dell’anatomia della retina e quindi sono in grado di mostrare anche edemi maculari di piccola entita’.
Con l’OCT si puo’ effettuare un’ analisi quantitativa (quanto edema e’ presente?) e qualitativa (che tipo di edema e’ presente?: cistoide? Diffuso? Trazionale?) dell’edema maculare nel paziente con uveite.

La fluorangiografia e’ un esame aggiuntivo e complementare all’OCT che si utilizza nei pazienti con uveite. A differenza dell’OCT che non e’ invasivo, la fluorangiografia retinica e’ un esame diagnostico invasivo. Viene iniettata una sostanza gialla che si chiama fluoresceina nel braccio del paziente e quindi si deve introdurre un ago nella vena del braccio; vengono poi scattate delle foto del fondo dell’occhio una volta che il colorante e’ entrato in circolo. Alcuni pazienti possono sviluppare reazioni allergiche a questo colorante e per tale motivo questo esame e’ sconsigliato in soggetti allergici. Con questo colorante giallo e’ possibile visualizzare i vasi della retina (arterie, vene, capillari) e quindi capire se i vasi sono infiammati (come nel caso delle vasculiti retiniche) e se e’ presente edema maculare. Con la fluorangiografia si possono capire numerosi altri dettagli nei pazienti con uveite, che non si possono rilevare con l’OCT come ad esempio la presenza di lesioni infiammatorie della retina o della coroide (retinite, coroidite), la presenza di ischemia della retina o di neovascolarizzazioni sottoretiniche.

COME SI TRATTA L’EDEMA MACULARE NELLE UVEITI?

Un corretto inquadramento dell’edema maculare nel paziente con uveite permette di impostare la terapia adeguata e piu’ efficace. Ogni caso merita una attenta valutazione e prima di trattare l’edema maculare bisogna valutare una serie di fattori:
- Tipo di edema maculare (classificazione dell’edema)
- Acuita’ visiva del paziente
- Presenza di edema maculare in uno o due occhi
- Presenza di segni infiammatori associati all’edema maculare: vasculite retinica, vitreite, retinite, coroidite, papillite.
- Presenza di una malattia sistemica autoimmune associata all’edema maculare
- Eta’ e condizioni generali del paziente: presenza di altre malattie sistemiche come ad esempio ipertensione arteriosa, patologie cardiache, ulcera peptica, osteoporosi importante, etc.

Le strategie terapeutiche per l’edema maculare uveitico sono:
- Il cortisone per via generale: da utilizzare preferibilmente nel caso in cui siano colpiti entrambi gli occhi.
- I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) per via generale. Questi farmaci possono essere somministrati sia per bocca che mediante iniezioni intra-muscolo. L’efficacia dei FANS nell’edema maculare cistoide in corso di uveite e’ discutibile, sono invece efficaci nei casi di edema maculare post intervento chirurgico di cataratta.
- I farmaci inibitori dell’anidrasi carbonica per via generale (acetazolamide): appartengono alla classe dei diuretici e possono essere di supporto ad altri farmaci anti-infiammatori nella terapia dell’edema maculare uveitico.
- Le iniezioni sotto-tenoniane di cortisone: da preferire nei casi monolaterali di edema maculare, quando vi siano controindicazioni all’uso sistemico del cortisone (pazienti con diabete, ipertensione, osteoporosi grave). Le iniezioni possono essere utili come terapia aggiuntiva in pazienti che fanno gia’ una terapia sistemica per l’uveite ma che hanno una recidiva di uveite con edema maculare in un solo occhio.
- I farmaci immunosoppressori per via generale: si possono utilizzare sia gli immunosoppressori tradizionali che quelli piu’ nuovi biologici.
- Le iniezioni intra-oculari di farmaci anti-angiogenici (anti- VEGF): questi farmaci hanno un potere anti-infiammatorio discutibile. L’uso di queste iniezioni nei pazienti con edema maculare uveitico non ha gli effetti collaterali del cortisone intra-oculare come cataratta e glaucoma ma questi farmaci hanno un potere anti-infiammatorio decisamente inferiore al cortisone e soprattutto l’effetto anti-infiammatorio all’interno dell’occhio dura meno del cortisone.
- Gli impianti intra-oculari che rilasciano cortisone: sono stati sviluppati due tipi di impianti intra-oculari che rilasciano cortisone. Il primo impianto introdotto nel trattamento delle uveiti rilasciava fluocinolone acetonide per una durata di 3 anni; a causa degli effetti collaterali che provocava (glaucoma e cataratta) questo impianto non e’ stato approvato in Europa. L’impianto piu’ recente invece, ideato inizialmente per il trattamento dell’edema maculare associato ad occlusione venosa e poi introdotto anche per i pazienti con uveite, rilascia desametasone. L’impianto viene iniettato all’interno dell’occhio (nel vitreo) mediante una iniezione effettuata in sala operatoria in anestesia topica (solo con gocce di anestetico). L’impianto e’ biodegradabile e rilascia cortisone per una durata di 4-6 mesi, e dopo che ha rilasciato tutta la dose di cortisone si dissolve completamente non lasciando alcuna traccia. Queste tecniche di impianti intra-oculari permettono di avere una elevata concentrazione di cortisone all’interno dell’occhio quindi sono molto efficaci nel ridurre ed eliminare l’infiammazione e l’edema maculare; del resto pero’ bisogna ricordare che una dose elevata di cortisone nell’occhio puo’ provocare rialzo della pressione intraoculare e insorgenza di cataratta.
- La terapia chirurgica: alcuni pazienti che presentano edema maculare associato a trazioni vitreo-retiniche possono beneficiare del trattamento chirurgico di peeling della membrana.